単極性うつ病は存在する?②

  • 単極性うつ病

では、はたして単極性うつ病は存在するのでしょうか?私は以下のように考えています。

それはテレンバッハの『メランコリー』をより明確に説明することを目指した私の理論(『小野博行:抑うつ症例における身体症状と出社困難の関係について.精神医学47(7);717 − 723,2005』)を活用した説明方式になります。

その理論の中核を説明しますと、たとえば、会社員の場合、役割が与えられており、その役割の遂行を求められています。すなわち、職場とは、役割遂行がうまく果たされればプラスの評価(賞)が与えられ、うまく果たされなければマイナスの評価(罰)が与えられる場になっています。

 

一方、人間の精神構造には報酬系があり、自分の行ったことに対して、「よくやった!」とプラスの評価(賞)を与えたり、「ダメじゃないか!」とマイナスの評価(罰)を与えたりします。通常の安定した精神状態とは、この賞—罰のバランスが、ちょうどシーソーが傾かず、地面と平行を保っているような状態と言えるでしょう。

 

役割遂行がうまく果たせないとき、職場から罰が与えられるだけではなく、それに伴って精神構造における「賞—罰バランス」が罰よりに傾いていきます。すなわち、人間とは、精神構造中の「賞—罰バランス」と外界における賞罰を下す場とが、役割を媒介項として連結・連動する存在である、と言えます。

 

役割が何らかの理由で十全に遂行できないことが続くと、職場から罰が与えられ続き、「賞—罰バランス」も罰よりに傾くことが持続して、その挙げ句、罰の強度はピークレベルに接近していきます。

 

このピークレベルの様態を比喩的に説明するならば、これからテニスでシングルスの試合を行うとする。そして、負けた方は死刑とする。しかし、それだけではなく、試合中に髪の毛一本でも落としたら死刑とする。

 

このような条件のもとで試合を行うならば、試合で負けることも髪の毛一本落とすことも、死刑という同等のピークレベルの強度の罰が下されることになり、通常であれば、試合に勝つという目標は、髪の毛一本も落とさないという些細なことより優先されるべき目標であることは自明ですが、上記の条件のもとでは事情は一変し、勝ちに結びつくプレーを行うことと髪の毛を落とさないように動くという2つの行動に関して、優先順位が付けられなくなります。行動に際して優先順位が付けられないということは、何から手をつけたらいいのかわからない、行動の選択肢の中で何を選択していいのかわからないという状態を意味しており、したがって、決断不能、行動停止の状態に陥ります。

以上が私の理論の中核ですが、一方、テレンバッハは、メランコリーという病気の中核的な現象を「リズム性の変化」(H.テレンバッハ:木村敏訳『メランコリー—改訂増補版—』。みすず書房;1985,p52)としています。

 

メランコリーという病態については、ヒポクラテスの黒胆汁から始まって、歴史的な検討を綿密に行っている中で、「シラジは、アリストテレスのメランコリー理解を、今日のわれわれのメランコリー理解と同一視している。というのは、彼はメランコリーと<<憂鬱>>(Schwermunt)とを同義にとっているからである」(同書p41)とありますので、一応、単極性うつ病と解釈していいのではないかと思います。

 

一方、「リズム性」とは何かということは難解で私も明確に説明することはできませんが、その現れの一つとしてサーカディアン・リズム(人間の心身の活動が24時間の周期に調整されているあり方)が挙げられていますので、サーカディアン・リズムをイメージするとわかりやすいかもしれません。

 

テレンバッハはメランコリーへと突き進む特有の状況(これを「前メランコリー状況」と呼んでいます)のあと、不連続的な形でメランコリーが発症する、と論じています。

そしてメランコリー発症の開始状況を、「去就の定まらない二者択一の状態で、最終的な決断に到達できないというありかた」(同書p297)、「あるひとつの仕事が手につかなくなってしまう。それは、もうひとつ別の仕事も、さらにまた別の仕事も、まったく同じだけの緊急度をおびてしまうからである」(同書p300)、「前後関係は、どちらつかずでいっこうに進展しない交互関係になってしまい、時間的存在に含まれる発展性格を標識とした順序という形では進まなくなってしまう。去就不明の並列関係の中で、いっさいの動きが停滞してしまう」(同書p302)と述べています。

 

このあり方は優先順位が付けられない状態を示しており、テレンバッハは、優先順位が付けられなくなった時点でメランコリーが発症したとみなしているわけです。

 

しかし、優先順位が付けられなくなった時点、すなわち「賞—罰バランス」の傾きがピークレベルに至る以前に、症状の出現はないものなのでしょうか?

 

ピークレベルに至らずとも、罰よりに傾いて行く過程は存在するわけですので、その強度を増していく罰よりの傾きは、「自分自身を罰する傾向=自己処罰傾向、ないしは自責的傾向」をもたらすとともに、それに由来する不安、抑うつ気分、希死念慮という形で現れる可能性はないのでしょうか?

もし、その可能性があるならば、メランコリー発症=「リズム性の変化」の前の段階、すなわち前メランコリー状況での発症はありうることになります。

しかも、テレンバッハはメランコリー開始状況以降の病状をどのように把握しているかというと、「そこからさらに進むと、状況が抑止における行為不能(Nicht-mehr-handeln-können der Hemmung)へと変化したり(症例34、二八二ページおよび症例35、二九九ページ参照)、逆にいわゆる焦燥状態における空転の増大へと変化したり(症例3、一五九ページおよび症例16、一九〇ページ参照)しうることは明らかであるけれども、これはもはやわれわれの研究の対象外のことである」(同書p303)

 

と述べており、抑止、焦燥状態などの出現には言及してはいても、それ以上は検討しない、という潔癖な姿勢を表明しています。

 

すなわち、テレンバッハの理論の中では、自責、不安、抑うつ気分、希死念慮などの症状発現メカニズムについては言及されておらず、これらの症状が出現する時期は不問にされています。

そこで、自責・不安・抑うつ気分・希死念慮などの症状が出現している時期においても、「リズム性の変化」が生じていないと仮定するならば、「リズム性の変化」が生じない限り双極的な気分の変動も生じないでしょうから、ここに単極性うつ病の存在の可能性があります。

 

ただ、テレンバッハを参照しながら議論をする上で複雑なのは、「リズム性の変化」はメランコリーに特徴的な現象ですので(同書p52)、メランコリーを発症していない段階である前メランコリー状況においては「リズム性の変化」は生じないとテレンバッハは考えているのであり、かつ、前メランコリー状況ではまだメランコリーは発症していないのだから症状は出現しない、ということになります。

 

したがって、前メランコリー状況であっても一部の症状は出現するが「リズム性の変化」は生じない、と仮定することはテレンバッハの理論の重要なポイントを否定することになります。

しかし、私には「リズム性」がテレンバッハによって明確に定義されているとは受け取れず、「リズム性」をさらに深く考察し、さらに明確に規定することができるならば、前メランコリー状況において「リズム性の変化」は生じないがうつ症状の一部は出現する可能性について、整合的に説明できるのではないかと考えています。

 

「リズム性」の解明こそが単極性うつ病の存在について、正しい解答を与えるでしょう。

単極性うつ病は存在する?①

  • 単極性うつ病は存在しない?

精神医学の歴史上長らくの間、うつ病相しか出現しない単極性うつ病の存在が疑われることはまずありませんでした。そして、単極性うつ病と対極を成す病状が躁うつ病(双極性障害)とされていました。

しかし1980年頃から、単極性うつ病は存在せず、すべては双極性障害であり、単極性うつ病とみなされている病状も実は双極性の要素を孕んでおり、その双極性の要素はいまだ顕在化されていないだけである、という見方が提示されるようになってきました。

現時点ではどうでしょうか?正確なことはわかりませんが、精神科に携わる医者・研究者の半数は後者の見方をしているのではないでしょうか。

 

  • 単極性うつ病と見誤りがちな病状

単極性うつ病の存在について論じる前に、単極性うつ病と見誤りがちな病状を排除しておきましょう。この手続きを踏んでおかなければ、純粋な単極性うつ病の存在の検討はできないからです。

まず、神経衰弱(状態)は、意欲が出ず、活動性が低下し、気分も晴れず、食欲なく、疲れやすく実際疲れを自覚していることも多く、不眠も出現することなどから、単極性うつ病と診断される危険性のある病気ですが、神経衰弱(状態)は気分障害ではありませんので、ここではこれ以上の言及は控えます。

単極性うつ病と見誤る可能性の高い気分障害は以下のようなものです。グラフを書いて説明しましょう。

図1utsu2

図1のグラフの縦軸方向は気分ないしは活動性です(以下、グラフの説明において、気分と書いている時は「気分ないしは活動性」と読み取ってください)。原点より上方向が明るい気分、下方向が暗い気分で、原点は気分のちょうど良い状態(高くも低くもない状態)を示し、横軸の右方向に時間が経過するとします。グラフ中の数値に意味はありませんので無視してください。

このグラフは横軸が正弦波のちょうど真ん中に位置していますので、気分の明るい状態と暗い状態とが半々になっており、双極的な気分の揺れが生じていることがわかりやすい例です。

さて、ここで、横軸が上に移動した図2の場合はどうなるでしょうか?

図2utsu3

明るい気分の状態は少なく、暗い気分の状態の方が多くの期間を占めることになります。双極的な気分の揺れがあることに変わりはありませんが、明るい気分の状態は期間が短いため見逃されやすくなり、単極性のうつ病と見誤られがちとなります。

図3utsu2

さらには、横軸が正弦波の上端よりも上に位置した図3の場合、どの時期をとっても気分の暗い状態であり、気分の明るい状態は皆無で、この状態をもって、双極性と判断するのは容易なことではなく、通常は単極性うつ病とみなされるでしょう。

しかし、気分は暗い中でも波があるわけで、気分が比較的ましな時期と一層暗くなる時期があること、そしてその変化にきっかけらしい事柄が見当たらないことなどから、この気分の揺れは自律的な変動であり、双極性と判断するべきなのです。

単極性うつ病の存在を検討するに際しては、まずはこのような、ほぼうつ病相ばかりで動いているような双極的な気分変動を除外することが重要なのです。

 

定年後うつ病

  • 定年後にうつ病を発症しやすいのはなぜ?

会社員の方など、一つの組織体に勤め続け、定年を迎えたあとにうつ病を発症するケースの少なくないことは、広く知られている事実かと思います。

なぜ定年後にうつ病を発症しやすいのでしょうか?

勤務している間は組織体=職場に帰属し、職場から勤務評価がなされます。すなわち、職場とは役割遂行に関して評価=賞罰が与えられる場であり、職場は一種の評価系とみなすことができます。そして、実は、この評価系から役割を介して賞罰が与えられることにより、「気持ちの張り」が維持されているのです。「賞」が与えられることよりも「罰」の与えられる方向にバランスが傾いてしまいますと、うつ病を発症する危険性が高くなりますが、その一方で、賞罰が存在しない無重力的な場に置かれても「気持ちの張り」が維持されなくなって、うつ的状態に陥る危険性が高まります。

人はただ一つの評価系に帰属しているとは限らず、むしろ、家庭という評価系、趣味のサークルという評価系など複数の評価系に帰属している場合の方が多いでしょう。しかし、どの評価系からの評価も同じ重みを持つわけではありません。その中では職場という評価系からの評価はことさら重いものでしょう。定年退職すると、長年にわたって帰属していたこの重要な評価系から急に放り出される事態が生じ、「気持ちの張り」の維持が困難になりやすいのです。

さらには、うつ病になりやすいタイプはもともと趣味が乏しく仕事一筋に生きて来た人である、という見方は今や通念になっていますが、そのような人の場合、帰属している評価系が職場という評価系に限定されているため、職場と縁が切れることで「気持ちの張り」の維持はいっそう困難となり、うつ病に陥りやすくなってしまうのです。

これが定年後にうつ病を発症しやすい理由です。

  • 定年後うつ病にならないためには?

では、その予防策は何でしょうか?

これまでのお話から容易に想像がつくように、帰属する評価系を複数作っておくことです。多くの人は忙しい50代に新たな趣味を作る時間もエネルギーもないため、退職して十分な時間ができてからボチボチ始めようと考えているのではないかと思います。しかし、退職してほどなくすると、「気持ちの張り」は低下し、新しいことを始める気力がわかなくなってしまいます。こうして、趣味を獲得できないまま、すなわち新しい評価系に身を置くことなく、無気力な状態でいたずらに時間だけが過ぎて行くことになります。
したがいまして、定年退職の5~10年前から定年後に向けて準備をしておく必要があります。私事で恐縮ですが、私は数年前から楽器(ジャズドラム)を習い始めました(詳しくはこちら)。私の場合、この50の手習いが将来的にどのような効力を発揮してくれるのかは未定ですが、上記のメカニズムからして、50代の忙しい最中であったとしても、定年後に勃発する不連続的変化への備えは開始しておくべきなのです。